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Resultados de la revisión La reducción del riesgo porcentaje de todos los accidentes cerebrovasculares cuando se utiliza el dipiridamol, la aspirina y el co-formulación comparación con un placebo eran 16,29%, 18,08% y 39,96%, respectivamente. Del mismo modo las reducciones del riesgo porcentuales para el ataque isquémico transitorio eran 20,06%, 24,42% y 35,90%, respectivamente, y las reducciones de riesgo de otros eventos vasculares no fatales eran 12,69%, 31,78% y 56,50%, respectivamente. 30 Las tasas de mortalidad días para cada grupo de tratamiento fueron 14,8% para el placebo, 20,4% para el dipiridamol, el 17,5% de la aspirina y el 19,8% para la co-formulación. las tasas de abstinencia en los tres primeros meses fueron de 9% para ambos grupos de placebo y aspirina y 17% para el dipiridamol y el co-formulación. Entre 4 y 12 meses (3 ciclos por mes) estas tasas fueron entre 3,0% y 1,5% para todos los grupos y después de 1 año por cada tres meses de las tasas de retiros ciclo se estimaron en 1,5% en los cuatro grupos. El porcentaje de pérdidas debido a eventos adversos se estimó en 30% en los cuatro grupos. las tasas de probabilidad de accidentes cerebrovasculares recurrentes sin terapia en los años 1 y 2 se estiman en un rango entre 4,88% y 1,53% por ciclo de tres meses y entre 1,25% y 2,52% para los tres ciclos de un mes en los años 3 a 24. La probabilidad de ataques isquémicos transitorios sin La terapia en los años 1-2 se estima que oscila entre 2,68 y 1,42% y 1,42% para ser a partir de entonces. Del mismo modo las probabilidades de otros eventos vasculares no fatales fueron 1,18% y 0,47% en los dos primeros años y luego a 0,47% por ciclo de tres meses en los años siguientes. las tasas de mortalidad no carrera antes de accidente cerebrovascular recurrente por ciclo de 3 meses fueron de 5,4% -2,0% para el primer año, 1,5% en los años 2 a 5, 3,6% en los años 6 a 15 y 4.5% en los años 16 y 25. Todas las tarifas causa de mortalidad después del accidente cerebrovascular recurrente por tres ciclos mes se calcularon de la siguiente manera: primer año, 70-74 años, 2,1%; primer año, 75-84 años, el 5,8%; primer año, 85 + años de edad, el 12,9%; los años siguientes, 70-74 años, 2,7%; los años siguientes, 75-84 años, el 4,6%; los años siguientes, 85+ años de edad, 5,8%. Se estima 30,9% de los supervivientes del accidente cerebrovascular inicial debe ser inhabilitado (3-5 en la escala de Rankin modificada) y el 35,6% de los supervivientes previamente no discapacitados que posteriormente se desactivará. Medida de los efectos utilizados en el análisis económico libre de ictus años de vida ganados, apoplejías impedido, sin discapacidad años de vida ganados, y de la vida discapacitados años evitadas fueron las medidas de prestaciones. los años de vida ajustados por calidad (AVAC) ganado también fueron estimados utilizando una estimación publicada de propias valoraciones de los pacientes para la discapacidad. Se utilizó un modelo de análisis de decisión semi-Markov para determinar los resultados a largo plazo. beneficios de cuidado de la salud no se descuentan. Se estimaron los costos de la medicación antiplaquetaria y los costos de tratamiento de eventos adversos. Los costos de tratamiento de accidentes cerebrovasculares incluyen cuidados agudos, rehabilitación ambulatoria y cuidados a largo plazo. Los recursos utilizados se estimaron a partir de consulta con un panel de expertos de los médicos y el uso de estimaciones de costos publicados por el Instituto Colegiado de Finanzas Públicas y Contabilidad, la Unidad de Investigación de Servicios Sociales personal y la empresa CHKS. los costos de medicamentos antiplaquetarios fueron tomados de los fabricantes y el índice mensual de especialidades médicas (MIMS). Los costos se determinan a partir de la perspectiva del Servicio de Salud Nacional Inglés y los servicios sociales de las autoridades locales y se descontaron a una tasa del 6% anual. Se utilizaron 1996 años de precios, con estimaciones de costos ajustados a estos valores utilizando estimaciones PSSRU de la inflación en los servicios hospitalarios y de salud de la comunidad. Reino Unido libras esterlinas (). Los análisis se llevó a cabo una serie de sensibilidad univariante, así como un análisis de sensibilidad de tres vías en los parámetros clave. Estos parámetros incluyen la eficacia, el costo y las estimaciones de la discapacidad, así como los resultados de salud en el descuento de 6% anual. beneficios estimados utilizados en el análisis económico En el análisis de los números 2 años incrementales de trazos evitadas por cada 1.000 sobrevivientes (post 30 días), utilizando co-formulación versus aspirina eran se ganaron 21. 27 años de vida libre de ictus, de 8 años de vida sin discapacidad se ganarían la vida y 5 personas con discapacidad años se evitarían. Para aspirina versus ningún tratamiento, 22 golpes incrementales se evitarían y se ganarían 28 años de vida libre de ictus. Además, de 7 años de vida sin discapacidad se ganarían y 7 años de vida con discapacidad evitados. Del mismo modo los beneficios adicionales obtenidos utilizando dipiridamol en comparación con ningún tratamiento fueron 19 golpes evitadas, de 24 años de vida libre de tiempos obtenidos, 4 años de vida sin discapacidades adquiridas y 8 años de vida libres de discapacidad evitadas. beneficios adicionales obtenidos mediante la co-formulación en comparación con ningún tratamiento fueron 43 golpes evitadas, 55 años de vida libre de ictus ganado, 15 años de vida sin discapacidad adquirida y 12 años de vida libre con discapacidad evitadas. En el análisis de 5 años el número incremental de golpes evitadas por cada 1.000 sobrevivientes (post 30 días), utilizando co-formulación versus aspirina eran 29, con 92 años de vida libre de ictus se ganaron, 31 años de vida libre de la discapacidad adquirida y los 17 años de vida con discapacidad evitado. Para aspirina versus ningún tratamiento, 31 golpes incrementales se evitarían, se ganarían 97 años de vida libre de ictus, se ganarían 27 años de vida sin discapacidad y 20 años de vida con discapacidad evitados. Del mismo modo los beneficios adicionales obtenidos utilizando dipiridamol en comparación con ningún tratamiento fueron 26 golpes evitadas, 82 años de vida libre de tiempos obtenidos, de 16 años de vida sin discapacidad adquirida y 25 años de vida libres de discapacidad evitadas. beneficios adicionales obtenidos mediante la co-formulación en comparación con ningún tratamiento fueron 60 carreras evitadas, 189 años de vida libre de ictus ganado, 57 años de vida sin discapacidad adquirida y 37 años de vida libre con discapacidad evitadas. En el curso de la vida (análisis 25 años) el número incremental de golpes evitadas por cada 1.000 sobrevivientes (puesto 30 días) mediante co-formulación versus aspirina eran 34, con 275 años de vida libre de ictus adquirida, 115 años de vida sin discapacidad adquirida y 41 personas con discapacidad los años de vida evitados. Para aspirina versus ningún tratamiento 34 golpes incrementales serían evitadas y 279 años de vida libre de ictus se ganaría. Por otra parte, 92 años de vida sin discapacidad se ganarían y 40 años de vida con discapacidad evitados. Del mismo modo los beneficios adicionales obtenidos utilizando dipiridamol en comparación con ningún tratamiento fueron 28 golpes evitadas, 303 años de vida libre de ictus ganado, 57 años de vida sin discapacidad adquirida y 57 años de vida libres de discapacidad evitadas. beneficios adicionales obtenidos mediante la co-formulación en comparación con ningún tratamiento fueron 68 golpes evitadas, 554 años de vida libre de tiempos obtenidos, 206 años de vida sin discapacidad adquirida y 81 años de vida con discapacidad evitadas. Todos los beneficios fueron sin descontar para el análisis del caso base y se tuvieron en cuenta los efectos adversos. Un incremento de ganancia de 19 años de vida ajustados por calidad se estimó para la cohorte en el modelo de 5 año, cuando la comparación de la co-formulación sólo con aspirina. Los costos reducidos por sobreviviente de accidente cerebrovascular inicial para ningún tratamiento, aspirina, dipiridamol y la co-formulación de los 2 años fueron 7,245, 7,107, 7,253 y 7,140, respectivamente. Estos costes para los 5 años fueron 15.093, 14.817, 15.056 y 14.873, y durante 25 años los costes por superviviente del movimiento inicial fueron 24.881, 24.491, 24.738 y 24.574 respectivamente. Estos costos incluyen aquellos para hacer frente a eventos adversos. Síntesis de los costes y beneficios En el análisis de 2 años el costo incremental con co-formulación en comparación con la aspirina por carrera evitada fue de 1.600, el costo incremental por año de vida libre de ictus ganado fue de 1.200, los costes por año de vida sin discapacidad ganado eran 4.000 y los costes por año de vida con discapacidad evitado eran 6.100. El uso de la aspirina en comparación con ningún tratamiento con los costos adicionales correspondientes fueron: -6.300, -5.000, -19.500 -21.300 y. El uso de dipiridamol en comparación con ningún tratamiento con los correspondientes costos incrementales fueron 400, 300, 1.800 y 1.000. El uso de la co-formulación en comparación con ningún tratamiento con los costos adicionales correspondientes fueron: -2500, -1900, -6900 y -8800. En el análisis de 5 años el costo incremental con co-formulación en comparación con la aspirina por carrera evitada fue de 1.900, el costo incremental por año de vida libre de ictus ganado fue de 600, los costes por año de vida sin discapacidad ganado eran 1.800 y los costes por año de vida con discapacidad evitado eran 3.200. El uso de la aspirina en comparación con ningún tratamiento con los costos adicionales correspondientes fueron: -9.000, -2.800, -10.300 -13.600 y. El uso de dipiridamol en comparación con ningún tratamiento con los costos adicionales correspondientes fueron: -1400, -400, -2300 y -1500. El uso de la co-formulación en comparación con ningún tratamiento con los costos adicionales correspondientes fueron: -3.700, -1.200, -3.800 y -5.900. En el curso de la vida (25 años) el análisis del costo incremental con la co-formulación en comparación con la aspirina por carrera evitada fue de 2.500, el costo incremental por año de vida libre de ictus ganado fue de 300, los costes por año de vida libre de incapacidad adquirida fueron 700 y 2.000 por año de vida con discapacidad evitado. El uso de la aspirina en comparación con ningún tratamiento con los costos adicionales correspondientes fueron: -11400, -1400, -4300 y -9700. El uso de la co-formulación en comparación con ningún tratamiento con los costos adicionales correspondientes fueron: -4500, -600, -1500 y -3800. Los costos adicionales por AVAC ganado utilizando la co-formulación en comparación con la aspirina solamente fueron 6.800, 2.900 y 1.000 para los 2 años, 5 a 25 modelos del año y año, respectivamente. El modelo fue sensible a los cambios en el riesgo de accidentes cerebrovasculares recurrentes (sin intervención). Una variación del 25% en la probabilidad de accidentes cerebrovasculares recurrentes se duplicaría y reducir a la mitad el costo por carrera evitado. La efectividad de los tratamientos antiplaquetarios también tuvo un impacto sensible en los resultados. El modelo también fue sensible a los cambios en los costos de largo plazo y la atención aguda. En un análisis de sensibilidad de tres vías de la rentabilidad de la co-formulación versus aspirina en el modelo de 5 años osciló entre -2,000 evitado por carrera, con alto riesgo de golpes de fondo y los altos costos de la atención aguda ya largo plazo de 6.900 con bajas probabilidades de accidentes cerebrovasculares recurrentes y los costos de atención a largo plazo agudas y largas bajas con tratamiento de accidentes cerebrovasculares recurrentes. El uso de un co-formulación de aspirina y dipiridamol es probable que conduzca a beneficios significativos para la salud en modestos costes adicionales a los servicios sociales y de salud en la prevención de nuevos accidentes cerebrovasculares y otros eventos vasculares en comparación con la aspirina sola; y dipiridamol solos también parece representar una alternativa rentable a ningún tratamiento para pacientes en los que la aspirina no se puede tolerar. Este análisis se determina a partir de la perspectiva de la salud del Reino Unido y los servicios sociales, e ilustra la importancia de tener estos costos de tratamiento y rehabilitación a más largo plazo en cuenta. Todas las intervenciones fueron encontrados en el escenario base para ser más rentable en el tiempo y se convirtieron en ahorro de costos en comparación con el placebo en el análisis de por vida (25 año). Esto ilustra la importancia de utilizar modelos para extrapolar los costes y beneficios a largo plazo para el que los datos del ensayo pueden no estar disponibles. El agrupamiento de los diferentes tipos de evento de resultado (por ejemplo: accidente cerebrovascular, AIT, MI, vasculares muerte, etc) puede tener un impacto en el análisis económico. COMENTARIO CRD - Selección de los comparadores Se proporcionó una justificación para los comparadores utilizados en el análisis. Todas las opciones de tratamientos antiplaquetarios incluidos en el análisis anteriormente han demostrado ser eficaces en la prevención de eventos vasculares recurrentes. Validez de la estimación de la medida del beneficio Se tomaron los datos de eficacia en gran medida de un único ensayo multi-país de 2 años, con las estimaciones a largo plazo de la eficacia y el riesgo de eventos vasculares recurrentes, la mortalidad y la discapacidad derivadas de un estudio de cohorte basado en la población y los datos estadísticos del Reino Unido. Como señalan los autores, los resultados de eficacia de la puesta en común de una serie de ensayos pueden tener algún impacto en las estimaciones de eficacia en comparación con los utilizados en este modelo. Sin embargo, la incertidumbre sobre la eficacia fue probada en el análisis de sensibilidad. Los beneficios no se descontaron en el análisis de la línea de base, aunque este parámetro se varió en el análisis de sensibilidad y no se encontró a tener un impacto en los resultados generales. También habría sido útil para presentar más detalles del modelo de los años de vida ajustados por calidad ganado para más opciones de tratamiento. Validez de la estimación de los costes suficientes detalles se proporcionan en las fuentes de costos utilizados en el análisis. estimaciones de recursos se basan en gran parte en consideraciones del panel de expertos y, como tales, están sujetos a cierto grado de incertidumbre, aunque esto fue probado en el análisis de sensibilidad. El análisis se realizó desde la perspectiva del Reino Unido asistencia sanitaria y social y cualquier persona la realización de análisis económicos en el futuro también podrían considerar los costos a otros en la sociedad, en particular los costes de cuidados informales para este grupo de población pueden ser sustanciales. Los resultados de costes basado en modelo no son generalizables fuera del sector de la salud y la asistencia social Reino Unido, aunque los resultados del modelo ilustran la importancia de considerar una perspectiva económica más amplia que la del pagador de atención de la salud por sí solo. Implicaciones del estudio Se requieren evaluaciones económicas futuras a largo plazo, para evaluar el coste-efectividad de varios tratamientos antiplaquetarios y alternativas (por ejemplo: la cirugía, la anticoagulación y antiagregación) para la prevención de accidentes cerebrovasculares recurrentes y otros eventos vasculares en una variedad de configuraciones geográficas e institucionales. Fuente de financiación Financiado por Boehringer Ingelheim GmbH. Cámaras H, J Hutton, J. Gladman Análisis coste-efectividad del tratamiento antiplaquetario para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente en el Reino Unido: la aspirina, dipiridamol y aspirina-dipiridamol. PharmacoEconomics 1999; 16 (5 Parte 2): 577-593
